TSH FT3 FT4


La diagnostica di laboratorio della tiroide

La diagnostica di laboratorio della funzione tiroidea coinvolge il dosaggio di vari ormoni come l’FT3, l’FT4 ed il TSH ma anche di altre sostanze come la Tireoglobulina (HTG) e gli anticorpi diretti contro strutture tiroidee come gli Ab anti TPO (anticorpi anti perossidasi tiroidea) e gli Ab anti HTG (anticorpi anti tireoglobulina). Un ruolo, se pur minore, gioca il test al TRH per il TSH ed il dosaggio della TBG mentre ormai del tutto secondaria è la valutazione del T3 e T4 totali e del reverse T3.

Questo insieme di possibilità analitiche, in associazione all’ecografia e alla scintigrafia tiroidea, permette di valutare molte differenti malattie che possono manifestarsi sia con l’alterazione dei valori ormonali che senza modifiche endocrine, vi sono infatti varie patologie come le nodularità tiroidee, le tiroiditi e le neoplasie della tiroide che non presentano, o possono non avere, variazione degli indici ormonali.

Parliamo di ipertiroidismo nel caso di una eccessiva produzione degli ormoni tiroidei, di ipotiroidismo se c’è un deficit mentre una normale produzione è definita eutirodismo. In questa pagina non tratteremo viceversa la diagnostica delle paratiroidi per la quale si rimanda alla sezione dedicata.

La sintesi degli ormoni tiroidei e la sua regolazione

La tiroide è un’organo endocrino posto nella regione anteriore del collo costituito da due lobi di forma grossolanamente triangolare uniti tra di loro da un istmo; la struttura microscopica è organizzata in follicoli costituiti da una parete formata dalle cellule tiroidee e da una zona centrale in cui si raccoglie una sostanza detta colloide in cui si deposita il prodotto delle cellule tiroidee ossia gli ormoni T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina o tetraiodotironina). Questi ormoni sono costituiti come base da un’aminoacido, la tirosina, derivato dalla fenilalanina a cui vengono legati degli atomi di iodio, per poter far ciò la tiroide ha necessità dello iodio alimentare che viene captato attivamente grazie ad una pompa dello iodio e di un’enzima (perossidasi) che induce un processo di ossidazione dello iodio stesso. Successivamente l’unione di due tirosine iodate forma il T3 (tre atomi di iodio) o il T4 (quattro atomi di iodio) che vengono depositati in una grossa molecola costituente la colloide detta tireoglobulina. Il T3 ed il T4 sono poi liberati nel circolo ematico dove sono trasportati legati a proteine in particolare alla TBG (thyroxine binding globulin) ma anche ad altre proteine come l’albumina. La percentuale di T3 e di T4 non legata ( Free ) è bassissima ma è quella che determina l’attività biologica degli ormoni tiroidei; pertanto nella diagnostica di laboratorio è molto più importante e clinicamente rilevante dosare non il T3 ed il T4 ma l’FT3 e l’FT4 (F = Free). L’attività della tiroide è inserita in un sistema di regolazione che coinvolge l’ipotalamo e l’ipofisi; l’ipotalamo è una parte del diencefalo che svolge una funzione di cerniera tra il sistema nervoso centrale ed il sistema endocrino; in quest’area infatti le cellule nervose sono organizzate in nuclei che producono fattori ormonali di rilascio che stimolano l’ipofisi a produrre ormoni che regolano l’attività produttiva di molte ghiandole endocrine. E’ un sistema a cascata che viene bilanciato da fenomeni di feed-back prevalentemente negativi; nello specifico, per la tiroide, l’ipotalamo produce un polipeptide detto TRH (Thyrotrophin releasing hormone) che stimola la produzione ipofisaria di TSH (Thyroid-stimulating hormone) che a sua volta induce la produzione ormonale della tiroide, gli ormoni tiroidei a loro volta controregolano, tramite un feed-back negativo, la produzione di TRH e di TSH. L’azione principale a livello dei tessuti è svolto dall’FT3 e non dall’FT4 e ciò anche se la tiroide produce principalmente FT4, infatti l’FT4 costituisce il precursore dell’FT3 in cui viene trasformato nei tessuti grazie ad un’enzima detto desiodasi. Nella corretta valutazione laboratoristica della tiroide bisogna pertanto tenere conto di molte variabili connesse sia ai livelli del TSH che degli ormoni tiroidei che dei fattori che possono interferire modificando la concentrazione delle proteine vettrici.

Azione degli ormoni tiroidei

Gli ormoni tiroidei sono fondamentali per lo sviluppo e la differenziazione fetale, dato che gli ormoni di origine materna non passano, se non in misura estremamente ridotta, la placenta il feto deve essere autonomo nella loro produzione a partire dall’11° settimana di gestazione. L’azione principale nell’adulto è quella di aumentare il metabolismo basale con incremento del consumo di ossigeno e dissociazione delle reazioni enzimatiche e conseguente produzione di calore. Le conseguenze di ciò si applicano a tutti gli apparati, pertanto a livello osseo si avrà aumento del turnover del calcio, a livello dell’apparato endocrino aumento del metabolismo e della clearance dei vari ormoni, a livello cardiaco aumento della frequenza cardiaca, nell’apparato emopoietico aumento della sintesi delle cellule ematiche, in pratica non c’è organo o apparato che non risenta dell’effetto della tiroide e conseguentemente essa influisce sul metabolismo e quindi sulle condizioni di benessere dell’individuo.

Perché si valutano l’FT3, l’FT4 ed il TSH ? il test al TRH

Lo scopo principale della diagnostica di laboratorio in effetti non è solo quello di conoscere il livello degli ormoni tiroidei ma anche l’entità dell’impegno della tiroide nel produrli sotto lo stimolo del TSH. Infatti se la tiroide presenta una scarsa produzione ormonale si ha una riduzione del feed-back che abbiamo descritto con conseguente elevazione dei valori di TSH che, stimolando la tiroide, riporta i livelli di FT3 ed FT4 nella norma. Questo stimolo cronico può però determinare una serie di alterazioni anatomiche nel tessuto tiroideo con la possibile formazione di nodularità. Molto spesso le patologie nodulari tiroidee si presentano con un quadro di eutiroidismo per cui il paziente non soffre in modo evidente di nessun disturbo; questo in quanto si avvertono i sintomi connessi con la variazione dell’FT3 e dell’FT4 mentre il variare dei valori del TSH è del tutto asintomatico.

Questo schema ci può aiutare a comprendere le correlazioni che intercorrono tra gli ormoni tiroidei

Per rendere evidenti le condizioni di ipotiroidismo subclinico si può ricorrere al test al TRH, si tratta di un test dinamico in cui viene somministrato TRH e valutata la risposta del TSH nell’arco di 90 minuti. Se la tiroide non esercita un corretto feed-back sull’ipofisi il TSH presenterà una elevazione eccessiva sia nei valori che nella durata. Nei rari casi di ipotiroidismo da causa ipofisaria non si avrà risposta. Se invece si esegue un test al TRH in un soggetto con ipertiroidismo sub clinico la risposta sarà assente. In pratica il test di stimolo al TRH valuta la riserva della cellula tireotropa e lo stato del feed-back ipofisi-tiroide. E’ descritta una maggiore risposta nei soggetti di sesso femminile ed una minore nell’anziano. Tra gli effetti collaterali alla somministrazione del TRH sono relativamente comuni la nausea, i disturbi della muscolatura liscia, le vampate di calore, la tachicardia, le vertigini e la sensazione di sapore metallico. Da ricordare le interferenze farmacologiche all’esecuzione del test per l’assunzione di Tiroxina e T3, cortisonici, L Dopa, amiodarone, spironolattone e bromocriptina. Il test è controindicato in soggetti asmatici, cardiopatici o affetti da epilessia.

Variazione dei dati di laboratorio per condizioni extratiroidee.

Come abbiamo già detto che gli ormoni tiroidei sono in gran parte legati a proteine di trasporto e quindi non attivi, per capire meglio questo concetto basti pensare che ogni ormone per poter agire deve legarsi al suo recettore al fine di poter attivare i fenomeni intracellulari che gli sono propri; un’ormone legato alla proteina di trasporto è come una chiave riposta nel portachiavi, non può interagire con le cellule e pertanto non può avere effetto biologico. Per questo motivo i valori dell’FT3 e dell’FT4 sono più indicativi della condizione clinica rispetto al T3 e al T4, inoltre questi ultimi risentono anche dei livelli ematici delle proteine leganti come la TBG e da tutte le condizioni cliniche che le modificano. Ricordiamo che l’FT3 rappresenta circa lo 0,4% del T3 presente in circolo e l’FT4 solo lo 0,04% del T4 circolante, inoltre è da sottolineare che il legame tra TBG e T4 è più stabile di quello con il T3. Ad un aumento dei livelli ematici di TBG consegue una transitoria diminuzione delle frazioni libere ed un conseguente aumento del TSH con riequilibrio dei valori di FT3 ed FT4 ed un maggior pool di ormone legato.

Fattori che inducono una riduzione della TBG

Cause fisiologiche Cause Patologiche Cause farmacologiche
Fattori congeniti con ipo Tbg Sindrome nefrosica Androgeni
Cirrosi Eparina
Fenitoina
Glicocorticoidi
Metimazolo
Salicilati
Sulfamidici

Fattori che inducono un aumento della TBG

Cause fisiologiche Cause patologiche Cause farmacologiche
Gravidanza Epatite acuta Terapie estrogeniche
Fattori congeniti con iperTBG Tumori estrogeni secernenti Induzione dell'ovulazione
Infezione da HIV Eroina e metadone

Variazione dei dati di laboratorio per condizioni extratiroidee. Patologie sistemiche interferenti

Un altro problema per la diagnostica di laboratorio della tiroide sono tutte quelle condizioni in cui si individuano variazioni ormonali da patologie non tiroidee come ad esempio la Low T3 syndrome o la Sick syndrome. Si tratta di molteplici patologie sistemiche gravi in cui vi è una ridotta conversione periferica del T4 ed un’aumento del reverse T3 in pazienti che si presentano eutiroidei. Purtroppo si assiste sempre più alla tendenza da parte dei sanitari ad utilizzare i soli FT4 e TSH per la diagnostica della tiroide con conseguenza sottovalutazione di queste condizioni. Tra i quadri clinici che più frequentemente ricorrono ricordiamo:

  • Malnutrizione
  • Stati post-operatori
  • Digiuno
  • Epatopatie
  • Anoressia
  • Insufficienza renale cronica
  • Infezioni acute
  • Insufficienza cardiaca
  • Malattie febbribili
  • Pneumopatie
  • Ustioni
  • Neoplasie
  • Stati post traumatici
  • Ipoprotidemia
  • Infaro del miocardio
  • Diabete mellito
  • Patologie neuropsichiatriche

Secondo il grado di malattia si presentano le seguenti condizioni

Variazione dei valori tiroidei per uso di farmaci. Controllo della posologia della L Tiroxina e del T3

Una delle principali indicazioni nel dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH e quello di valutare l’efficacia di una terapia sostitutiva o soppressiva condotta con L Tiroxina o con T3. Questi due farmaci sono utilizzati per compensare un deficit di produzione della tiroide o per bloccare lo stimolo del TSH al fine di impedire, o ostacolare, l’accrescimento delle nodularità tiroidee. Scopo di queste terapie è quello di avere valori di TSH bassi o bassissimi con FT3 ed FT4 il più possibile nella norma. Normalmente i soli dosaggi di TSH e FT4 sono bastanti alla verifica della terapia ma in una parte dei soggetti si può assistere ad un TSH non bloccato con FT4 tendenzialmente alto, in questi pazienti dosando anche l’FT3 questo appare più basso delle attese verosimilmente per bassa attività della desiodasi tissutale. Si devono segnalare inoltre molteplici variazioni degli ormoni tiroidei in conseguenza dell’azione di altri farmaci, ricordiamo brevemente la diminuzione del TSH e della risposta al TRH  per uso di glicocorticoidi e di levo-dopa, la riduzione della conversione periferica dell’FT4 in FT3 per azione delle anfetamine, propranololo, glicocorticoidi e mezzi di contrasto, la riduzione della capacità legante della TBG per effetto della fenitoina, eparina, glicocorticoidi e salicilati, la riduzione del legame recettore – FT3 in seguito all’assunzione di amiodarone e l’inibizione della sintesi e secrezione ormonale per terapie con il litio.

Condizioni di apparente discordanza tra TSH FT3 ed FT4


Vi sono condizioni ingannevoli di apparente discordanza tra i vari ormoni tiroidei ad esempio si possono avere TSH basso con FT3 ed FT4 bassi in gravi condizioni di salute o remissione recente da tireotossicosi. FT4 normale o aumentato ed FT3 basso in caso di:

  • Assunzione di T4 con riduzione della conversione periferica
  • Riduzione della conversione periferica
  • Assunzione di Amiodarone, Amfetamine, Glicocorticoidi, Propranololo o mezzi di contrasto
  • Gravi condizioni di salute
  • Tireotossicosi con decremento della conversione periferica
  • FT4 diminuito FT3 normale o aumentato in caso di assunzione di Carbamazepina, Fenitoina, T3 o in caso di carenza iodica