Indici laboratoristici della coagulazione del sangue


Lo scopo finale dei processi coagulativi del sangue è quello di condurre all’emostasi, cioè alla formazione di un coagulo organizzato che chiude il punto in cui la continuità del vaso sanguigno viene interrotta. Questo risultato viene ottenuto utilizzando costituenti presenti nel sangue stesso in forma inattiva che, attraverso un meccanismo a cascata, vengono attivati in maniera sequenziale fino ad ottenere il coagulo definitivo.
Le tappe fondamentali di questo meccanismo sono costituite dalla conversione della protrombina in trombina che, a sua volta va ad agire sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina, una proteina filamentosa che forma una rete in cui blocca le piastrine ed altre componenti del sangue formando un coagulo stabile che impedisce ulteriori fuoriuscite di sangue. I meccanismi finalizzati alla coagulazione vengono ad essere controbilanciati da altri fattori che agiscono come elementi limitanti o anticoagulanti; il fine e sofisticato equilibrio tra tutte le sostanze coinvolte nella cascata coagulativa e nella sua regolazione determinano che la coagulazione sia attivata solo dove è necessario, per il tempo e per l’entità necessaria; se ciò non fosse potremmo avere fenomeni coagulativi continui e fuori controllo o viceversa fenomeni emorragici.

La cascata coagulativa

Perché sia assicurata una efficiente emostasi è necessaria la perfetta integrità della parete dei vasi arteriosi e venosi, un numero adeguato ed una perfetta funzionalità delle piastrine e la presenza di calcio e dei diversi fattori della coagulazione plasmatici. Questi ultimi sono costituiti da diverse proteine plasmatiche circolanti, la maggior parte delle quali sintetizzate dal fegato utilizzando vie metaboliche che prevedono l’intervento della vitamina K (detta, infatti, anche vitamina antiemorragica). Il ruolo della vitamina K è fondamentale, infatti come vedremo più avanti, la terapia anticoagulante orale è basata sull’antagonismo di diverse sostanze nei confronti di questa vitamina. Si conoscono diversi fattori plasmatici della coagulazione, di norma indicati con un numero romano (fattore VIII, IX ecc.) o con il loro nome proprio (fibrinogeno ecc.), caratterizzati dal fatto di agire in sequenza in modo tale da far si che un fattore attivato attivi il precursore inattivo circolante nel plasma che a sua volta va ad attivare il fattore inattivo successivo in un meccanismo a cascata.
Nel loro complesso i fenomeni che conducono all’emostasi riconoscono diverse fasi: una prima fase legata ai vasi sanguigni, una successiva legata alle piastrine ed una in cui avviene la coagulazione propriamente detta. L’epitelio che riveste la parete interna dei vasi sanguigni, detto endotelio, presenta cariche elettriche negative, così come anche la superficie esterna delle piastrine, ciò fa si che in condizioni normali le piastrine vengano respinte dall’endotelio e si respingano tra loro. Quando, però, si verifica una lesione che interrompe la continuità del vaso sanguigno si osserva un cambiamento nella distribuzione delle cariche elettriche sull’endotelio nel punto della lesione stessa, quindi le piastrine si ammassano in questo punto e vi aderiscono formando una sorta di tappo con la funzione di chiudere l’apertura da cui fuoriesce il sangue. La formazione di questo coagulo definito trombo bianco, è favorita da due proprietà caratteristiche delle piastrine, l’adesività e l’agglutinabilità. In ogni caso, il coagulo così formatosi è ancora relativamente molle, si rende necessario quindi che le piastrine attivino i processi della cascata coagulativa, che porta in ultima analisi alla compattazione ed all’indurimento del coagulo stesso. Le piastrine, una volta in contatto con la porzione lesionata del vaso, si assottigliano e si espandono formando una sottilissima lamina, a questo punto iniziano a disgregarsi liberando diverse sostanze, le più importanti delle quali sono la serotonina che induce vasocostrizione nei vasi lesionati ed in quelli circostanti, con conseguente rallentamento del circolo nella zona interessata, ed il fattore tissutale piastrinico che, in presenza di calcio, dà l’avvio alla cascata coagulativa. La cascata coagulativa è estremamente complessa coinvolgendo numerosi fattori che agiscono in sequenza ordinata, ognuno dei quali, una volta attivato va a sua volta ad agire su un successivo fattore inattivo rendendolo attivo; si tratta quindi di una serie di passaggi preordinati che partendo da poche molecole riesce a coinvolgere un numero enorme di altre molecole con assoluta precisione ed efficacia. Per semplicità di trattazione si distinguono una via estrinseca, attivata da una lesione del vaso sanguigno ed una via intrinseca, attivata dal contatto del sangue con una superficie diversa dall’endotelio. In condizioni fisiologiche di norma le due vie vengono attivate insieme, con la via estrinseca ad azione più rapida per il minor numero di fattori coinvolti.
Al termine della cascata coagulativa si ha la retrazione del coagulo, un fenomeno che comporta la perdita di acqua da parte dei polimeri di fibrina che si sono formati, e che porta alla stabilizzazione del coagulo. Una volta formato e stabilizzato il coagulo, nella zona lesionata iniziano i processi di riparazione tissutale che porteranno alla restaurazione dell’integrità del vaso, nel frattempo iniziano anche i processi che determinano l’eliminazione del coagulo, definiti nel loro complesso, fibrinolisi. 

La regolazione della coagulazione

È chiaro che il meccanismo emostatico responsabile dei fenomeni coagulativi deve essere finemente regolato al fine di evitare fenomeni di coagulazione disseminata ed incontrollata che metterebbero in serio pericolo la funzionalità dell’organismo. In condizioni normali, infatti, i meccanismi coagulatori vengono attivati solo localmente, nel distretto interessato dalla lesione, e solo per il tempo strettamente indispensabile, mentre negli altri distretti dell’organismo il sangue continua a circolare allo stato fluido in maniera normale.
Il controllo dei meccanismi della coagulazione avviene a diversi livelli grazie alla presenza di diverse sostanze circolanti ad azione anticoagulante, l’alterazione dell’equilibrio esistente tra meccanismi pro-coagulanti ed anticoagulanti può condurre a diverse patologie. Un’alterazione dei meccanismi pro-coagulativi può determinare fenomeni emorragici, di contro lo sbilanciamento dell’equilibrio a favore dei meccanismi pro-coagulatori porta alla trombofilia ed alla trombosi, che può portare ad esiti finanche letali. In questi casi può essere utile il ricorso a terapie farmacologiche che inibiscono l’eccessiva tendenza alla coagulazione.